Sú najlepšie americké zdravotné plány nespravodlivo napadnuté?

Medicare Advantage (MA) je program, v rámci ktorého sa starší a zdravotne postihnutí môžu prihlásiť do súkromných zdravotných plánov, podobných plánom, v ktorých mnohí z nich boli ako zamestnanci. Program zaujíma skutočne jedinečné miesto v našom systéme zdravotnej starostlivosti.

V našom systéme zdravotnej starostlivosti sú len dve miesta, kde zapísaní dostávajú štátne dotácie na prémie, ktoré si môžu vybrať raz ročne spomedzi konkurenčných poistných plánov. V Obamacare výmeny, plány majú nehorázne vysoké spoluúčasť, neprijateľne úzke siete a poistné také vysoké, že takmer nikto nekupoval poistenie v nedotovanej časti trhu, kým Kongres nevytvoril a dočasnú záchranu minulý rok.

Program Medicare Advantage, naopak, zaregistrovala takmer polovicu všetkých oprávnených ľudí a má mieru spokojnosti 90 percent alebo viac.

Existujú dobré dôvody, prečo magisterský program funguje tak dobre.

Medicare Advantage je jediné miesto v celom systéme zdravotnej starostlivosti, kde sa zdravotné plány špecializujú na rôzne chronické stavy a inzerujú na prilákanie pacientov s týmito stavmi. Naproti tomu v celej krajine neexistuje zamestnávateľ, ktorý by sa snažil prilákať zamestnancov s cukrovkou, srdcovým ochorením alebo rakovinou. Zdá sa tiež, že plány na burzách Obamacare nemajú záujem o vysokonákladových účastníkov. Naopak, tieto plány spolu s väčšinou plánov zamestnávateľov sa zdajú byť navrhnuté tak, aby prilákali zdravých a vyhli sa chorým.

V programe Medicare Advantage môže lekár, ktorý zistí zmenu v zdravotnom stave pacienta, použiť tieto informácie na získanie vyššej platby poistného pre daného pacienta. To je jeden z dôvodov, prečo plány MA majú finančný záujem na objavovaní zdravotných problémov a ich riešení. A to je dôvod, prečo je Medicare Advantage jediným miestom v celom systéme zdravotnej starostlivosti, kde zdravotné plány agresívne súťažia o riešenie problémov ľudí, ktorí sú chorí.

Štúdie ukazujú že MA plány celkovo poskytujú kvalitnejšiu starostlivosť za nižšie náklady ako poplatok za službu Medicare. Napríklad, Jedna nedávna štúdia zistili, že plány MA stoja o 1,704 XNUMX dolárov menej na jedného účastníka za rok, všetky ostatné veci sú rovnaké. Zaujímavé je, že najvyššie hodnotené plány sú riadené lekárom a nie sú nevyhnutne HMO. IntegraNet Health v Houstone je príkladom plánu riadeného lekárom, ktorý dosahuje veľmi vysoké skóre kvality a svojim lekárom platí poplatky za služby.

Seniori sa zvyčajne môžu zapísať do plánu MA za nie viac, ako je ich prémia za časť B (ambulantná) a časť D (lieky). To znamená, že sa takmer vyhýbajú $ 2,000 ročne na poistenie medigap, ktoré iní príjemcovia minú na vyplnenie medzier v bežnom Medicare. Dostávajú tiež také extra výhody, ako je starostlivosť o sluch, zrak a zuby, ktoré nie sú dostupné v bežnej Medicare.

Plány MA tiež spĺňajú potreby marginalizovaných populácií. Dvaja z troch oprávnených Američanov s nízkymi príjmami sú v plánoch MA spolu s viac ako polovicou všetkých Afroameričanov a viac ako 60 % Hispáncov.

V čom je teda problém? Pri nedávnom vypočutie v Snemovni reprezentantov, svedkovia ich zabili. Vonkajší kritici sa tiež prihlásili. Budem sa týmito problémami zaoberať jeden po druhom.

Plány MA odopierajú prihláseným potrebnú zdravotnú starostlivosť?

Kritici poukázali na správu Úradom generálneho inšpektora pre zdravie a ľudské služby (OIG). Zistila prípady, keď žiadosti lekárov o predchádzajúce povolenie na liek alebo postup boli zamietnuté plánmi MA, aj keď žiadosť bola v súlade so všeobecnými pravidlami Medicare. Hoci sa nenašiel prípad, že by pacientom bola odopretá potrebná starostlivosť, správa vyvolala prízrak tejto možnosti.

Avšak (1) štúdia sa zaoberala iba niekoľkými žiadosťami o predchádzajúce povolenie (247 z populácie 28 miliónov zapísaných); (2) z nich bolo schválených 95 percent žiadostí; a (3) z tých, ktoré neboli schválené, len 13 percent (spolu 33 prípadov) bolo sporných.

Tu je problém so správou OIG. A väčšina lekárov povedzme, že 15 % až 30 % starostlivosti je zbytočných. Predchádzajúca autorizácia sa používa na zabránenie postupom, ktoré sú zbytočné a dokonca nebezpečné. Okrem toho takmer každý súhlasí s tým, že náš systém zdravotnej starostlivosti poskytuje príliš veľa starostlivosti s nízkou hodnotou a príliš málo starostlivosti s vysokou hodnotou. Celý MA systém bol vytvorený čiastočne na riešenie tohto problému. Ak plány RO robia to, čo majú robiť, očakávali by sme, že budú poskytovať menej niektorých typov služieb a viac iných typov. Na presné vyhodnotenie programu potrebovala správa OIG porovnať plány MA s tým, čo sa deje v rámci tradičného Medicare. Toto je však druh porovnania, ktoré správa OIG neurobila.

Predražujú plány MA vládu?

Kritici tiež poukazujú na správu od Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, nezávislý orgán, ktorý radí Kongresu). Zistilo sa, že hodnotenia zdravotných problémov pacientov („rizikové skóre“) sú vyššie v plánoch MA ako v tradičnom Medicare – čo vedie k vyšším platbám poistného. Toto sa však dá očakávať. Keďže plány MA dostávajú viac zaplatené, ak majú účastníci viac zdravotných problémov, majú finančnú motiváciu nájsť a zdokumentovať zdravotné problémy. Na rozdiel od toho, lekár s poplatkom za službu nemá takéto stimuly, a preto môže byť menej opatrný pri vedení záznamov o pacientoch.

V rozsahu, v akom sú vysoké rizikové skóre problémom, súčasťou odpovede je vykonávanie auditov a pokutovanie zdravotných plánov, ktoré nadmerne chybujú v kódovaní pacientov. Ak ide o skutočný podvod, mali by sa prijať razantnejšie opatrenia. Stojí však za to mať na pamäti, že odhad $ 60 miliardy ročné výdavky v Medicare sú stratené kvôli podvodom – a takmer všetko je v bežnom Medicare, nie v plánoch MA.

Platí vláda príliš veľa za plány MA?

A štúdia MedPAC dospel k záveru, že Medicare platí o 4 % viac, ako by bolo minulo, keby boli účastníci MA zapísaní v bežnom Medicare. Avšak, an priemyselná štúdia vyvodzuje pravý opak – že Medicare míňa o 9 % menej. George Halvorson, bývalý generálny riaditeľ spoločnosti Kaiser Permanente, nazýva štúdiu MedPAC „nekvalitnou“ a poznamenáva, že plány MA majú o 35 percent menej dní na pohotovosti, o 40 percent menej dní v nemocnici a oveľa viac elektronických návštev.

Dokonca aj MedPAC, mimochodom, hovorí, že plány MA sú nákladovo efektívnejšie.

Sú plány MA nedostatočné pre pacientov, ktorí majú najkritickejšie stavy? Kritici tiež poukazujú na správu Všeobecným účtovným úradom (GAO), ktorý zistil, že pacienti v plánoch MA s väčšou pravdepodobnosťou odhlásia a vrátia sa do pravidelného Medicare v poslednom roku života. Pravdepodobne je to bod, v ktorom sú pacienti najchorľavejší a vyžadujú si najnákladnejšiu starostlivosť.

Avšak miera odhlásenia v tejto skupine bola len 4.6 % v porovnaní s 1.7 % u ostatných zapísaných. To znamená, že viac ako 95% pacientov v poslednom roku života sa nevrátilo do pravidelného Medicare.

Okrem toho existujú dobré dôvody prečo sa nevyliečiteľne chorí pacienti môžu odhlásiť, čo nemá nič spoločné s kvalitou ich starostlivosti. Môžu sa rozhodnúť napríklad vstúpiť do hospicu alebo sa presťahovať, aby boli bližšie k rodine.

Áno, sú potrebné nejaké reformy.

Magisterský program nie je dokonalý. Existuje niekoľko potrebných reforiem, vrátane toho, aby zápis pokračoval. Účastníci by mali mať možnosť dostať sa do plánu, ktorý je pre nich vhodný, hneď ako sa ich zdravotný stav zmení, a nie čakať 12 mesiacov na otvorené obdobie zápisu. Ale táto a ďalšie reformy by dobrý program len zlepšili.

Viac o týchto zmenách napíšem v budúcnosti.