Môže inovácia v primárnej starostlivosti zničiť zdravotnú starostlivosť Leviathan? (1 z 2)

Toto je časť 1 a dvojdielne séria o inováciách v primárnej starostlivosti. Tento článok sa zaoberá dôležitosťou primárnej starostlivosti a dôvodmi zvýšenia investícií do priestoru, zatiaľ čo časť 2 sa zaoberá tým, kto sú hráči, ako súťažia a kto pravdepodobne vyhrá.

Prečo Amazon kúpil One Medical? Možno preto, že verí v pravdu za mýtmi.

Pre veľkú časť ľudstva sme nemali žiadny spoľahlivý spôsob, ako odovzdať našu múdrosť ďalšej generácii. Potom jaskynné maľby sa objavila nasledovalo písanie okolo 3200 pred Kristom. Predtým sa múdrosť odovzdávala vo forme príbehov o svete a v týchto príbehoch sa začali objavovať rôzne hrôzostrašné bytosti, ktoré slúžili ako alegórie.

Lichožrúti. Trollovia. Chrliče. Minotaury. Yetis. Ghulovia. Zombie.

Našťastie sú to mýtické stvorenia, pre nás v skutočnom svete žiadne nebezpečenstvo.

Máme však svojho vlastného nebezpečného tvora: leviatana, ktorým je americký systém zdravotnej starostlivosti. V súčasnosti predstavuje 20 % nášho HDP a rastie rýchlejšie ako naša ekonomika, apetít nášho zdravotného systému sa ukázal ako nenásytný. A za všetko, čo spotrebuje, zapácha to, čo sa vylučuje zo systému: Amerika radí úboho medzi krajinami s vysokými príjmami na opatreniach od prístupu k zdravotnej starostlivosti cez rovnosť až po výsledky.

Leviatan je jednou z mála tém, ktoré podporujú obe strany. Hoci majú strany rôzne riešenia, obe si to uvedomujú ako leviatan rastie ako časť federálneho rozpočtu požiera budúcnosť našej krajiny.

Keď politici, priemysel a odborníci na politiku hľadajú riešenie, objavil sa nepravdepodobný hráč ako potenciálny rytier v žiarivom brnení: primárna starostlivosť.

Nedávna história primárnej starostlivosti nenaznačuje, že je to logické miesto, kde by sa malo začať pokúšať skrotiť leviatana zdravotnej starostlivosti v hodnote 4 biliónov dolárov. V skutočnosti sa zdá, že údaje a trendy naznačujú pravý opak.

Napríklad v porovnaní so svojimi rovesníkmi patria medzi nich lekári primárnej starostlivosti najnižšie platené špecializácie lekárov, v priemere menej ako polovica niektorých špecialistov. Menej Američanov (vrátane príjemcov Medicare) správy mať lekára prvého kontaktu a lekári prvého kontaktu sú menej pravdepodobné ako iné špeciality prijímať nových pacientov Medicare.

Ďalej, rovnako ako to podporila technológia vo forme platforiem sociálnych médií spoločenská fragmentáciahrozia ďalšie investície do telehealth a priamo spotrebiteľských spoločností erodovať primárny vzťah medzi pacientom a lekárom.

Napriek tomu v týchto ťažkých časoch je primárna starostlivosť inovovaná. Je to primárna starostlivosť, ktorá uvádza niektoré z najpovzbudzujúcejších údajov z hľadiska spokojnosť pacienta, znížený nákladya vylepšené výstupy. A niektoré z najinovatívnejších spoločností – od startupov s podporou technológií cez etablovaných spoločností z rebríčka Fortune 100 až po zdravotnícke systémy – investujú veľa, pretože vidia príležitosť robiť dobre tým, že robia dobro.

Je primárna starostlivosť hrdinkou (alebo hrdinkou), ktorú potrebujeme? Ak áno, existuje dôvod domnievať sa, že je to iné ako v 90. rokoch, keď sa organizácie na udržiavanie zdravia pokúšali – a zlyhali – postaviť lekárov primárnej starostlivosti ako strážcu starostlivosti? A ktorý z inovatívnych prístupov s najväčšou pravdepodobnosťou uspeje?

Odpovede na tieto otázky a na to, čo môže leviatana poraziť, môžu spočívať v tom, čo nás robí ľuďmi: hlboko zakorenená túžba vytvárať zmysluplné, hlboké a trvalé vzťahy. Prvá časť tohto dvojdielneho článku pokrýva (i) dôležitosť primárnej starostlivosti a (ii) prečo investori veria, že teraz je čas staviť na primárnu starostlivosť.

Druhá časť rieši (a) kto sú hráči v primárnej starostlivosti, (b) ako rôzni hráči súťažia, (c) kto pravdepodobne vyhrá, (d) budúcu úlohu lekára primárnej starostlivosti a nakoniec ponúka odpoveď na otázku či primárna starostlivosť môže skutočne zabiť leviatana v oblasti zdravotnej starostlivosti.

Význam primárnej starostlivosti

„Náš systém zdravotnej starostlivosti je už dlhý čas založený na modeloch, ktoré liečia pacientov „downstream“ – väčšinou, keď sú chorí. Nie je žiadnym tajomstvom, že to viedlo k prudkým nárastom nákladov a nižšej kvalite starostlivosti v USA a nedarilo sa to tak dobre, ako keď môžete posunúť modely ďalej 'upstream',“ vysvetlil Jaewon Ryu, MD, JD, prezident a generálny riaditeľ. Geisinger Health System.

Aby sme pochopili dôležitosť primárnej starostlivosti, pomáha pochopiť rozdiel medzi tým, čo tvorcovia politík chcú od systému zdravotnej starostlivosti, a tým, ako je väčšina lekárov vyškolená. Tvorcovia politík hľadajú systém, ktorý poskytuje (i) spravodlivý prístup k lekárskej starostlivosti pre populáciu, (ii) zlepšovanie zdravotných výsledkov v priebehu času, (iii) uspokojivé skúsenosti pacientov a (iv) toto všetko je možné dosiahnuť za rozumnú cenu.

Školenie a vzdelávanie lekárov je na druhej strane zamerané na rozvoj vysoko technických a špecializovaných vedomostí z medicíny, mechanizmov účinku a liečby u jednotlivcov. Čím je typ problému alebo oblasť zamerania špecializovanejší a technicky náročnejší, tým viac školení je potrebné a v konečnom dôsledku sa tým viac prepláca. Takýto systém má tendenciu odmeňovať špecializáciu, a teda nárast špecialít a subšpecializácií (napr. detská neuroonkológia) medzi lekármi.

Problém špecializácie ďalej zhoršuje to, že politici historicky dúfali v jednu vec, ale platili za inú. Typ tvorcov politiky systému zdravotnej starostlivosti chcieť vyžaduje organizáciu, koordináciu a riadenie skupín pacientov; medzitým platobný systém, ktorý politici vyvinuli (vo forme Medicare), finančne motivuje lekárov a nemocnice, aby účtovali za poskytnuté služby, nie aby sa starali o blaho pacientov.

Riešenie tohto problému si vyžaduje lekársku špecializáciu, ktorá môže slúžiť ako vstupný bod do systému zdravotnej starostlivosti pre pacientov, budovať dôveryhodné a trvalé vzťahy s pacientmi, viesť pacientov k zdravému správaniu a návykom a pomôcť im orientovať sa v systéme, keď si vyžadujú pozornosť.

Typ tvorcov politiky systému zdravotnej starostlivosti chcieť vyžaduje organizáciu, koordináciu a riadenie skupín pacientov, ale platobný systém, ktorý politici vyvinuli (vo forme Medicare), finančne motivuje lekárov a nemocnice, aby účtovali poskytnuté služby, nie aby sa starali o blaho pacientov.

Tu prichádza primárna starostlivosť. Pri definovaní primárnej starostlivosti je obtiažny dokonca aj pre akademikov, zjednodušene povedané, primárna starostlivosť znamená lekára alebo tím lekárov, ktorí nesú zodpovednosť za celé zdravie človeka (pozri tu pre komplexnejší základný náter).

Ukazuje sa, že existuje množstvo dôkazov, ktoré podporujú názor, že investície do primárnej starostlivosti sú spojená s lepšími zdravotnými výsledkami, nižšími výdavkami na zdravotnú starostlivosť, vyššou kvalitou starostlivosti a spravodlivejšími výsledkami. Je to z veľkej časti preto, že novší výskum naznačuje, že áno nemedicínske faktory ktoré prinášajú až 80 % výdavkov na medicínu a väčšinu výsledkov. Primárna starostlivosť má jedinečné postavenie, aby pomohla riešiť tieto problémy. Postupným budovaním dôveryhodných vzťahov s pacientmi môžu poskytovatelia primárnej starostlivosti objaviť a potenciálne pomôcť riešiť základné sociálne determinanty zdravia a upraviteľného individuálneho správania, ktoré sú prekážkami zdravšieho života.

Bohužiaľ, USA historicky nedostatočne investovali do primárnej starostlivosti. Len 6 až 8 % našich výdavkov na zdravotníctvo smeruje k primárna starostlivosť, čo je údaj asi polovica toho, čo by podľa odborníkov malo byť (a aké výdavky míňajú partnerské krajiny OECD). Dobrou správou je, že keď si platitelia osvoja platobné systémy založené na hodnote, do primárnej starostlivosti by malo prúdiť viac peňazí.

Niektorí však tvrdia, že sa to nestane zo dňa na deň.

„Nemôžeme vziať peniaze, ktoré platíme za primárnu starostlivosť v rámci poplatku za model služieb, a presunúť ich na starostlivosť založenú na hodnote a očakávať, že sa veci zázračne zlepšia. Celé roky sme podinvestovali,“ hovorí Ann Greiner, generálna riaditeľka spoločnosti Primary Care Collaborative. Primárna starostlivosť Collaborative bola založená v roku 2006 s cieľom obhajovať rozšírenú a komplexnú primárnu starostlivosť.

Greinerov názor môže byť pravdivý na makroúrovni (najmä vzhľadom na zmeny, ktoré musia implementovať jednotlivé postupy primárnej starostlivosti), ale existuje dôvod domnievať sa, že tento posun už prebieha.

Prečo investori vkladajú 16 miliárd dolárov (a počítajú sa) do primárnej starostlivosti a čo je tentokrát iné?

Hoci už nejaký čas narastá dynamika, len za posledných pár mesiacov sa objavili známky toho, že primárna starostlivosť má chvíľku. Zvážte len niekoľko údajových bodov:

• 1. júna Steward Health System oznámila, partnerstvo, v rámci ktorého prevedie pacientov vo svojich hodnotovo založených programoch na CareMax, technologického poskytovateľa primárnej starostlivosti
• V apríli UnitedHealth Group odhalil že 30 % ľudí v jej individuálnych výmenných plánoch si vybralo virtuálnu prvú ponuku s tímovou starostlivosťou
• V máji CVS Zdravie, ktoré malo už odhalilo, že sa rozširuje na primárnu starostlivosť, oznámila, ponuka „virtuálnej primárnej starostlivosti“.

Okrem toho začiatkom tohto roka výskumníci z Harvardu zistili, že spoločnosti inovujúce v primárnej starostlivosti mali vyzbieral 16 miliárd dolárov v samotnom 2021.

Čo poháňa investíciu?

Kameron Matthews, MD, JD, FAAFP a hlavný zdravotnícky pracovník v Cityblock Health, vníma pandémiu ako skúšobný kameň zdravotníctva. „Pandémia COVID-19 preukázala mnohé nerovnosti a systémové prekážky v prístupe k vysokokvalitnej preventívnej starostlivosti, najmä pre komunity s nedostatočnou starostlivosťou,“ hovorí Matthews, rodinný lekár a právnik. Matthews vidí zmeny, ku ktorým dochádza na systémovej úrovni v dôsledku pandémie, čo urýchľuje prechod na modely platieb založené na hodnote, ktoré sú vysoko v súlade s úlohou, ktorú zohráva primárna starostlivosť.

Jedným zo spôsobov, ako sa to prejavuje, je vývoj štátnej politiky Medicaid. Mnohé štáty mali v poslednom desaťročí problémy so spravovaním rozpočtov, keď sa počet zápisov prvýkrát zvýšil v reakcii na zákon o dostupnej starostlivosti a nedávno počas pandémie vzrástol. Oregon napríklad prijal legislatívu, ktorá vyžaduje, aby sa zdravotné plány spravujúce jeho benefit Medicaid míňali aspoň 12% výdavkov na zdravotnú starostlivosť na služby primárnej starostlivosti do roku 2023.

Cityblock Health, technologicky založený startup založený v roku 2017, ktorý sa zameriava na poskytovanie služieb primárnej starostlivosti populácii Medicaid, sa zdá byť v dobrej pozícii, aby uspokojil tento rastúci dopyt. Tento minulý november spoločnosť zdvihol 400 miliónov dolárov na rozšírenie svojej geografickej stopy; Investori, ktorí sú teraz ocenení na 5.7 miliardy dolárov, sa zdajú byť zakomponovaní do modelu spoločnosti a presvedčení, že môže byť národným hráčom.

Ale ak Cityblock zaznamenáva úspech u populácie Medicaid a pripisuje Covid-19 ako nedávny hnací motor rastu, iní vidia ďalšie dôvody, prečo investori v týchto dňoch investujú kapitál do primárnej starostlivosti. „Investovanie do primárnej starostlivosti je šikovný finančný krok,“ hovorí Kyna Fong, generálna riaditeľka Elation Health, technologickej spoločnosti, ktorá podporuje nezávislé postupy primárnej starostlivosti, ktoré vyzbieralo 50 miliónov dolárov na podporu jej rastu.

Medzi dôvody, prečo má vlna investícií do primárnej starostlivosti zmysel, Fong a ďalší uvádzajú:

• Federálne experimentovanie s platobnými modelmi: Niekoľko hlavných právnych predpisov z roku 2010 (vrátane ACA v 2010 a MACRA v roku 2015) sa pevne zaviazali Centrá pre služby Medicare a Medicaid Services (CMS) k prechodu od platiacich poskytovateľov k poskytovaniu služieb smerom k plateniu, aby udržali populáciu zdravé. Existuje množstvo modelov vznikajúcich ako experimenty; Oak Street Health je jedna spoločnosť poskytujúca primárnu starostlivosť, ktorá uzavrela zmluvu s CMS priamo na znášanie plného rizika a starostlivosti o populáciu pacientov.
• Vzostup Medicare Advantage a presun rizika: Zákon o modernizácii Medicare z roku 2003 umožnil komerčným zdravotným poisťovniam uzavrieť zmluvu s CMS na registráciu príjemcov Medicare a spravovanie súkromných zdravotných plánov. Tieto plány teraz zahŕňajú 42% zo všetkých Príjemcovia zdravotnej starostlivosti sa zapísali. Títo sponzori plánov, ktorí nesú plné finančné riziko za svojich členov, čoraz častejšie zadávajú riziká a riadenie časti svojho členstva spoločnostiam primárnej starostlivosti.
• Vyhorenie lekára: Vyhorieť medzi klinickými lekármi dosiahla úroveň epidémie a existuje len málo útočištných oblastí. Začiatky primárnej starostlivosti môžu byť bezpečným prístavom pre lekárov primárnej starostlivosti, čo im umožní zamerať sa na klinickú starostlivosť a postarať sa o administratívnu réžiu.
• Zvýšenie vystavenia spotrebiteľov nákladom: Rastúce využívanie vysoko odpočítateľných zdravotných plánov a rastúce poistné a copay vedú spotrebiteľov k väčšej uvážlivosti pri využívaní služieb zdravotnej starostlivosti. Existuje príležitosť, aby primárna starostlivosť zohrávala úlohu pri pomoci pacientom orientovať sa na nákladovo efektívnejšiu starostlivosť.
• Nedostatok pracovnej sily a talentov pre zamestnávateľov: Nedostatok talentov za posledné desaťročie, ktorý sa nedávno zhoršil po Veľkej rezignácii, viedol niektoré spoločnosti k investíciám do zdravotných výhod a programov v snahe zlepšiť nábor a udržanie. Spoločnosti sa čoraz častejšie obracajú na primárnu starostlivosť ako na jasnú príležitosť na prospech seba a svojich zamestnancov.
• Zvýšenie nákladov na zdravotnú starostlivosť pre zamestnávateľov: Náklady na zdravotnú starostlivosť sa za posledných desať rokov zvýšili takmer o 50 % (podľa tohto prieskumu z r Nadácia rodiny Kaiserovcov), pričom príspevky zamestnávateľa sa v roku 16,253 zvýšia na 2021 XNUMX USD na zamestnanca na pokrytie rodiny. Keďže zamestnávatelia hľadajú rôzne spôsoby, ako znížiť vystavenie sa nákladom, jedným zo spôsobov, ako to urobiť, je „priama primárna starostlivosť“, s nádejou na zníženie nízkej hodnoty a vysokých nákladov na starostlivosť.
• Technika, dáta a analytika v zdravotníctve: Prijatie EHR medzi lekármi a nemocnicami je blízko 90 %. Viac ako 300 miliónov Američanov mať smartfóny. A postoj poskytovateľov a pacientov k telehealth počas pandémie dramaticky pokročil. To všetko znamená bezproblémovejšie zdieľanie informácií, ktoré môže umožniť koordináciu starostlivosti.

To všetko naznačuje, že teraz je čas na primárnu starostlivosť. Odhlásiť sa Časť 2 dozvedieť sa viac o tom, kto sú noví (a úradujúci) hráči primárnej starostlivosti, ako konkurujú a kto pravdepodobne zvíťazí na trhu.