Ako začalo najrušnejšie centrum na transplantáciu srdca na svete – vnútorný príbeh prvého desaťročia

Transplantačné centrum Vanderbilt je v súčasnosti najrušnejším centrom na transplantáciu srdca na svete. Toto je príbeh budovania základov toho, čím sa centrum dnes stalo – rozprávanie o počiatočnom desaťročí 34 rokov od založenia tohto prvého svojho druhu, multidisciplinárneho, multiorgánového transplantačného centra. Vo Vanderbilte bolo vykonaných viac ako 12,300 XNUMX transplantácií dospelých a detí. Vanderbilt nielenže vykoná ročne viac transplantácií srdca ako ktorékoľvek iné centrum, ale práve tu bol pred viac ako tromi desaťročiami transplantovaný najdlhšie prežívajúci pacient s transplantáciou pľúc.

Začalo to telefonátom.

V roku 1985 som bol členom transplantačnej chirurgie na lekárskej fakulte Stanfordskej univerzity pod vedením Dr. Normana Shumwaya. Shumway je považovaný za „otca transplantácie srdca“, čo je názov vhodný pre môjho mentora, ktorý bol vedec-chirurg založený na výskume. Už viac ako dve desaťročia pred mojím príchodom na Stanford Shumway systematicky viedol základný vedecký a predklinický transplantačný výskum, ktorý vyvrcholil vykonaním prvej transplantácie ľudského srdca v Spojených štátoch 6. januára 1968 (Dr. Christiaan Barnard pomocou techniky a znalosti, ktoré Shumway vyvinul v priebehu desaťročí, vykonal prvú transplantáciu srdca z človeka na človeka v Južnej Afrike mesiac predtým.).

Bolo to počas dokončovania môjho štipendijného programu pod Shumway, keď mi jedného neskorého večera zazvonil telefón. Na druhom konci linky bol Dr. Harvey Bender, primár kardiochirurgie vo Vanderbilte: „Bill,“ povedal, „Ike Robinson (vtedy Vanderbiltov vicekancelár) a bol by som rád, keby ste sa vrátili domov do Nashvillu a pridali sa. Walter (Merril, MD), aby začal a vybudoval program transplantácie srdca.“

V tom čase bola transplantácia srdca v plienkach. Shumwayove sľubné skoré klinické výsledky, pevne založené na viac ako dvoch desaťročiach starostlivého základného a predklinického výskumu, naznačovali, že transplantácia srdca sa jedného dňa stane rutinou. V tej chvíli však v Tennessee nebola vykonaná ani jedna transplantácia srdca. Pole bolo stále považované za experimentálne.

Benderova ponuka ma zaujala, no predstavoval som si oveľa väčší sen, ako navrhoval. Tým snom bolo vytvoriť nový koncept – multiorgánové a multidisciplinárne transplantačné centrum pod jednou strechou. Nikto to neurobil. Veľká vízia by zahŕňala holistickejšiu, na pacienta zameranú transplantačnú starostlivosť – pre srdcia, ale aj pre množstvo orgánov. Takýto rozsah by viedol k lepšej starostlivosti o pacientov a synergiám, ktoré by iné programy nikdy nedokázali dosiahnuť.

Benderovo volanie ma inšpirovalo k ďalšiemu skúmaniu a zdokonaľovaniu toho, čo sa mi vrylo do mysle. Bol to odvážny cieľ, ale vedel som, že na správnom mieste, so správnymi zdrojmi a s neochvejným odhodlaním pokračovať vo vedeckých objavoch sa stane realitou.

Rozšírenie Stanfordského modelu jedného orgánu na centrum s viacerými orgánmi: Spolupráca

V Stanforde sa Dr. Shumway zameral na búranie síl; presadzoval silu kolaboratívneho tímu, pričom výslovne rešpektoval životne dôležité úlohy sestier (veľmi neobvyklé pre kardiochirurgov tých prvých dní!) a všetkých členov transplantačného tímu. Začiatkom 1980. rokov ma pod jeho vedením naučil sile organizovať sa do úzko prepojených tímov profesionálov z rôznych prostredí. Vynikajúcu transplantačnú starostlivosť, ktorú praktizoval, najlepšie dosiahol spojením odborníkov z oblasti výskumu, klinickej starostlivosti a vzdelávania. Vedel som, že to musí byť aplikované na novopredstavený model multiorgánovej Vanderbiltovej transplantácie, s výrazne jedinečným rozmerom, ktorý sa vykonáva v celom rade orgánov, nielen v srdci.

Vo Vanderbiltovom novovytvorenom transplantačnom centre by sa anestéziológovia, chirurgovia, psychiatri, zdravotné sestry, sociálni pracovníci, špecialisti na rehabilitáciu a fyzikálnu terapiu, klinickí vedci, etici a odborníci na infekčné choroby navzájom zapojili na jednom mieste, vedľa seba. laserovo zaostrené na pacienta. Prirodzená, voľne tečúca výmena v rámci jedného centra medzi mnohými medicínskymi, chirurgickými a výskumnými disciplínami by priniesla nové nápady, ktoré treba preskúmať. Možno, uvažovali sme v 1980. rokoch, jedného dňa dokonca uspejeme pri transplantácii jednej pľúca, ktorá bola v tých rokoch notoricky neúspešná.

Iba jedna inštitúcia, University of Pittsburgh, sa pokúsila o niečo podobné, vtedy pod vedením renomovaného chirurga na transplantáciu pečene Dr. Thomasa Starzla. Ale tam bola transplantácia izolovaná podľa typu orgánu do samostatných programov, bez geografického umiestnenia. V iných existujúcich programoch po celej krajine bola transplantácia postavená na jedinom orgáne, pričom väčšina z nich bola zameraná na jediného, ​​vysokoprofilového chirurga. Takýto dôraz na jedného chirurga – alebo jeden orgán – zvyčajne viedol k programu, ktorý nebolo možné udržať desiatky rokov. Naším cieľom bolo vybudovať základ pre program, ktorý by prosperoval po celé generácie.

The Move to Vanderbilt: Making the Dream Real

Späť na Stanforde, keď som stále dokončoval svoje Spoločenstvo, formalizoval som plán. Dal som dokopy 45-stranový obchodný, výskumný a klinický návrh, ktorý podrobne načrtol, ako by nové centrum uspelo aj v čase, keď neexistovala úhrada transplantácie srdca treťou stranou. Finančné bariéry boli obrovské.

Prijal som túto pozíciu a v roku 1985 som prišiel do Vanderbiltu.

Zhromaždili sme predpokladaný multidisciplinárny transplantačný tím a spoločne sme sformulovali cielenú misiu, okolo ktorej sme sa všetci kultúrne zhodli: „Posilniť lekárske a vedecké aspekty transplantácie prostredníctvom inovatívnych, multišpecializovaných programov vo vzdelávaní, výskume a klinickej praxi. prax.”

Tím, ktorý sme zostavili, sa kolektívne zaviazal ustanoviť Vanderbilta ako národného lídra v oblasti transplantácií – a urobili by sme to zahrnutím a zvládnutím celého spektra starostlivosti, od chronickej starostlivosti pred transplantáciou, cez chirurgický zákrok až po dlhodobú starostlivosť o pacienta. a rodina po transplantácii. Bolo to desaťročia pred dnešným uvedomením si dôležitosti „epizód starostlivosti“ pre starostlivosť založenú na hodnotách. Išlo o oveľa viac než len o „chirurgické výsledky“. Bolo to to najlepšie pre našich pacientov a ich rodiny pred, počas a dlho po transplantácii.

Našťastie mal Vanderbilt silné skúsenosti s transplantáciou. Predchádzajúcu dekádu Dr. Keith Johnson a Bob Richie spoločne založili veľmi úspešný program transplantácie obličiek v Nashville vo Vanderbilte. Ale veľký sen siahal ďaleko za obličky: pridali by sme srdce, potom pečeň, pankreas, kostnú dreň, pľúca a kombinovanú transplantáciu srdca a pľúc. Zamestnali by sme špecializovaného odborníka na infekčné choroby so špecializovanými znalosťami v oblasti transplantácie, ktoré budú zdieľať všetky orgány. Prijali by sme etika na plný úväzok, v tom čase neslýchaný, aby nám pomohol vyriešiť ťažké rozhodnutia o živote a smrti v tomto novom svete s vysokým dopytom po transplantáciách, ale so vzácnou ponukou darcovských orgánov. Kto by dostal vzácne orgány a kto by zomrel na počkanie? Rýchlo napredujúce vedecké postupy, ktoré nikdy predtým neboli možné, priniesli nové otázky rovnosti v zdraví, o ktorých spoločnosť nikdy nemusela uvažovať. Rámec na zváženie týchto etických otázok sme teda zabudovali do centra hneď na začiatku.

Pre transplantáciu boli presné a ľahko dostupné údaje pre úspech dôležitejšie ako pre akýkoľvek iný medicínsky odbor. Potrebovali sme klinické a finančné údaje v reálnom čase, aby sme mohli inteligentne a bezpečne napredovať v novej a neustále sa meniacej oblasti, nielen ju nechať vyvíjať. Od prvého dňa sme v Centre merali všetko: náklady, procesy, merania kvality, výstupy a funkčné výsledky.

Transplantácia sa stala najviac regulovanou oblasťou medicíny. Federálna vláda po prvýkrát múdro požadovala tieto údaje nielen pre vládou financované procedúry, ale aj pre všetky transplantácie. Sektor transplantácií bol považovaný za verejný statok. Vo svete transplantácií sme boli roky pred ostatnými lekárskymi špecializáciami v podávaní správ a meraní klinických výsledkov.

Lekcia z minulosti: kritická úloha inovácie

Keď sme sa v polovici 1980. rokov vydali na cestu, transplantácia srdca bola v plienkach. Každý úspešný krok vpred by priniesol nové problémy, nové výzvy, ktoré by si vyžadovali nové riešenia. Vedeli sme, že inovácia s neustálym opätovným objavovaním musí byť zakotvená v našej kultúre. Preto sme vybudovali tím zanietený pre neustále riešenie problémov, ktoré sa objavia.

Mal som predchádzajúcu skúsenosť počas chirurgického školenia v Bostone, ktorá ma naučila vysoké náklady na zastavenie inovácie. V roku 1980 ako rezident kardiochirurgie v Massachusetts General Hospital (MGH) Správna rada nemocnice dramaticky uvalila na dobu neurčitú moratórium na transplantáciu srdca. Toto prekvapivé oznámenie, ktorého zdôvodnenie bolo uvedené v prestížnom New England Journal of Medicine, citovali náklady a utilitárnu filozofiu – ako kľúčovú otázku napísali, že „aká voľba by zožala najväčšie dobro pre najväčší počet ľudí“.

Bol som ohromený - a hlboko sklamaný. Silne som cítil, že politické rozhodnutie správcov, akokoľvek dobre mienené, bolo krátkozraké a zavádzajúce na základe vtedajšej vedy. Ako mohli práve nemocnice, ktoré boli priekopníkmi transplantácie obličky pred tromi desaťročiami, zakázať sľubnú operáciu srdca, ktorá by nakoniec mohla zachrániť tisíce životov? Namiesto toho, aby vedenie nemocnice pracovalo s mnohými zdrojmi na presadzovaní tohto rýchlo napredujúceho, hoci nového postupu, náhle zatvorilo dvere klinickým inováciám a výskumu, ktoré by zlepšili starostlivosť o pacientov. Zákaz klinickej inovácie sa rozšíril aj na ostatné harvardské nemocnice v Bostone.

Priznávam, s trochou trpkosti kvôli môjmu presvedčeniu o budúcnosti transplantácií srdca a pľúc som opustil MGH a Boston a pripojil sa k Shumwayovi v Stanforde, ktorý sa zaviazal k silnému klinickému výskumu a inováciám. A trvalo roky po tom, čo bolo moratórium definitívne zrušené, kým Boston dobehol iné centrá. Povedať „nie“ inováciám niečo stojí.

Inštitucionálny záväzok k inováciám a rovnosti

Od začiatku sme vo Vanderbilt urobili prioritu rovnosti v oblasti zdravia. Verili sme, že tieto život zachraňujúce inovácie by mali byť dostupné nielen pre nepatrnú menšinu, ktorá by za nové srdce mohla zaplatiť šesťciferné sumy. Vedenie spoločnosti Vanderbilt, konkrétne správna rada, nás podporilo, aby sme otvorili svoje dvere pacientom v najväčšej núdzi, nielen tým, ktorí si mohli dovoliť zaplatiť. V konečnom dôsledku by si naše centrum, samozrejme, muselo zaplatiť vlastným spôsobom. Ale počas tých prvých rokov v 1980. rokoch, keď poisťovne ešte nezačali hradiť transplantácie, Vanderbilt absorboval počiatočné náklady pacienta. Táto múdra počiatočná investícia nám umožnila včas stavať na objeme pacientov, zhromažďovať údaje a rozvíjať odborné znalosti, aby sme prostredníctvom komplexne meraných výsledkov preukázali nesmiernu hodnotu transplantácie srdca pre pacienta, pre komunitu a v konečnom dôsledku pre národ.

Získanie označenia niekoľko rokov po našom štarte ako národné „centrum excelentnosti“ pre spoločnosti ako Honeywell a Blue Cross a potom pre Medicare nám umožnilo vytvoriť presvedčivý, dôkazmi podložený prípad pre rozsiahlejšie komerčné poistenie a úhradu Medicaid, a tým zvýšený prístup pre všetkých pacientov. Investície do inovácií a rovnosti v zdraví vytvorili pevný základ pre budúcnosť a stali sa základnými kameňmi našej kultúry a poslania.

Aktívne sa zapájať do verejnej politiky

Transplantácia srdca závisí od obmedzenej dodávky darcovských orgánov, ktorá je prísne regulovaná, aby sa zaistila bezpečnosť a spravodlivosť. Od začiatku sme teda vedeli, že veľká časť nášho pokroku bude závisieť od verejnej politiky vypracovanej a implementovanej na štátnej a národnej úrovni. Hoci sme boli vyškolení ako lekársky tím, pochopili sme, že je nevyhnutné, aby sme sa aktívne zapájali do verejnej politiky.

Vedenie nášho centra podporovalo a podieľalo sa na ranom vývoji vládou nariadenej United Network for Organ Sharing (UNOS) s cieľom zabezpečiť, aby všetci Američania mohli získať spravodlivý a spravodlivý prístup k týmto novým postupom na záchranu života. Zaujímavou historickou poznámkou je, že pôvodný model UNOS v polovici 1980. rokov vyrástol z už existujúceho Juhovýchodná nadácia pre obstarávanie orgánov, kde sa Vanderbilt's Keith Johnson a iní aktívne angažovali a hrali vedúce úlohy.

Na štátnej úrovni, keď v roku 1990 Tennessee vyradilo kartu darcu orgánov zo zadnej strany štátneho vodičského preukazu, v Centre sme spustili a viedli celoštátnu kampaň s názvom „Daj život svojej licencii“. O dva roky neskôr bola karta darcu vrátená do licencií, kde zostala za posledných 30 rokov.

Dnes: Najrušnejšie centrum transplantácie srdca na svete

Transplantačné centrum Vanderbilt vykonalo celkovo viac ako 12,300 XNUMX transplantácií dospelých a detí. to je momentálne účinkuje viac transplantácií srdca ako ktokoľvek iný na svete. Pre všetky transplantácie platí piaty v krajine. Je to jeden z mála transplantačných programov určených Ministerstvom pre záležitosti veteránov USA na poskytovanie transplantácií srdca a pečene veteránom našej krajiny.

Silné základy centra boli položené v prvom desaťročí jeho existencie. Bola postavená na sne – a kultúre a oddanosti vede, údajom, inováciám a zameraniu sa na pacienta. Dve nasledujúce desaťročia, ktorých príbeh budú rozprávať iní, boli svedkami obrovského rastu:

· Srdce: V roku 1989, v prvom roku multiorgánového centra (päť rokov po prvej transplantácii srdca vo Vanderbilte), sme vykonali 28 transplantácií srdca, jednu z najvyšších v krajine. O tridsaťdva rokov neskôr, v roku 2022, centrum zaznamenalo rekord 141 transplantácií srdca, viac ako ktorékoľvek iné centrum na svete (Ázia neuvádza údaje.). Tento míľnik bol dosiahnutý pod vedením Dr. Ashish Shah a Dr. Kelly Schlendorf. Vo Vanderbilte bolo vykonaných viac ako 1,749 XNUMX transplantácií srdca.

· Obličky: Vo Vanderbilte bolo vykonaných viac ako 7,100 1989 transplantácií obličiek, súčasných pankreas-obličky a pankreasu. V roku 89 centrum vykonalo XNUMX transplantácií obličiek; toto číslo sa viac ako strojnásobilo 315 by 2021.

· Pľúca: V roku 1990 sme pod vedením autora a pulmonológa Dr. Jima Loyda spustili náš program transplantácie jednej pľúca, pričom v prvom roku sme vykonali päť transplantácií. V roku 2021 centrum účinkovalo 54 transplantácií pľúc. Počas trvania programu bolo vykonaných viac ako 700 transplantácií pľúc a kombinovaných transplantácií srdca a pľúc.

Pamela Everettová-Smithová, štvrtý pacient nášho centra po transplantácii pľúc v roku 1990, je najdlhšie prežívajúcim pacientom po transplantácii jednej pľúca známym v Spojených štátoch. Doktor Walter Merrill a autor (Frist) vykonali jej transplantáciu pred 32 rokmi. V článku z roku 2021 v Reportér VUMCPamela povedala: „Teraz mám 56 a nemyslela som si, že uvidím 30, nieto ešte 56. Len ďakujem Bohu za každý deň, ktorý mi dáva.“

· Pečeň: V roku 1990 bol Dr. Wright Pinson, dnes námestník generálneho riaditeľa a hlavný riaditeľ zdravotníckeho systému vo Vanderbilt University Medical Center, prijatý na spustenie programu transplantácie pečene. V roku 2021 centrum účinkovalo 123 pečene transplantácie. Odkedy Dr. Pinson inicioval program, bolo vykonaných viac ako 2,700 1993 transplantácií pečene. Dr. Pinson vystriedal autora ako riaditeľ transplantačného centra v roku 2011 a v tejto funkcii pôsobil až do roku XNUMX.

Vanderbilt tiež vedie krajinu v rozširovaní darcovstva, je priekopníkom v používaní darcov vystavených hepatitíde C pri transplantáciách neinfikovaných príjemcov (ktorí sú potom liečení po transplantácii) a ex vivo perfúzny systém, ktorý zlepšuje kvalitu orgánu a predlžuje dobu prevádzky pomocou stroja na nepretržité prečerpávanie krvi cez orgán namiesto toho, aby sa pred transplantáciou skladovala na ľade.

Toto je príbeh prvého desaťročia, ktoré položilo pevný základ, na ktorom pretrváva pozoruhodná trajektória rastu. Teraz, viac ako 30 rokov po svojom založení, transplantačné centrum Vanderbilt pokračuje v transformácii nespočetných životov a prekonáva naše najskoršie sny. Ďakujeme mnohým lekárom a personálu, ktorí pracovali na tom, aby sa tento sen stal skutočnosťou. A špeciálne poďakovanie pacientom a rodinám, ktoré nám zverili do starostlivosti.