Časť III – Ciele rastu výdavkov

Toto je tretia zo štvordielnej série o novo vydanej správe Rady pre zdravotné záležitosti o výdavkoch a hodnote na zdravotnú starostlivosť, “Cestovná mapa pre akciu.“ Každý diel podrobne popisuje jednu zo štyroch prioritných oblastí v správe, ktorá poskytuje odporúčania, ako môžu USA zaujať premyslenejší prístup k zmierneniu rastu výdavkov na zdravotnú starostlivosť pri maximalizácii hodnoty. Tretia časť sa zameriava na naše odporúčania týkajúce sa stanovenia cieľov rastu výdavkov. Prečítajte si časť jedna a druhá tu a tu.

Rada pre zdravotné záležitosti o výdavkoch a hodnote zdravotnej starostlivosti považovali štáty za laboratóriá na politické experimentovanie a inovácie. Jednou z oblastí, ktorej členovia Rady venovali čas skúmaniu s prezentáciami odborníkov na niekoľkých stretnutiach, je úsilie štátu stanoviť ciele rastu výdavkov. V tejto oblasti viedli najmä dva štáty: Maryland a Massachusetts.

Príklad z Marylandu

Maryland má dlhodobú históriu stanovovania cieľov rastu, ktorá sa datuje od 1970. rokov 2014. storočia, keď zaviedli stanovenie sadzieb pre nemocničné platby pre všetkých platiteľov. Vďaka výnimke Medicare bol Maryland vyňatý z určitých federálnych nariadení o zdravotnej starostlivosti výmenou za zabezpečenie toho, že platby za hospitalizáciu Medicare za prijatie rástli rýchlosťou pod úroveň národného rastu. Štát stanovil sadzby za nemocničné lôžkové služby a všetky tretie strany platili rovnakú sadzbu. Toto úsilie sa v roku XNUMX rozvinulo do globálneho nemocničného rozpočtu, ktorý zahŕňal nemocničné služby aj ambulantne. Pod tým, čo sa stalo známym ako Maryland Model všetkých platiteľov, štát vytvoril perspektívny ročný rozpočet pre každú nemocnicu na základe historických trendov výdavkov, pričom ročné príjmy boli pevne stanovené. Nemocnice naďalej dostávali platby za služby, ale mali možnosť počas roka upravovať svoje nominálne sumy, aby zostali v rámci rozpočtu.

Keď sme zvažovali tento inovatívny model, obrátili sme sa na údaje. Naša skupina považovala za presvedčivé a správa 2019 z CMS hodnotiaceho Maryland All-Payer Model, ktorý v priebehu piatich rokov preukázal o 2.8 percenta pomalší rast výdavkov na Medicare ako v porovnávanej skupine, ktorá priniesla Medicare úspory takmer 1 miliardu USD (v porovnaní s výdavkami porovnávacej skupiny). Ďalší pozitívny výsledok CMS nájdený bolo, že „takmer všetky nemocnice investovali do koordinácie starostlivosti, plánovania prepustenia, personálneho zabezpečenia sociálnej práce, prechodných programov starostlivosti o pacientov a systematického využívania plánov starostlivosti o pacienta“ v reakcii na tento model. V roku 2019 Maryland nadviazal na svoj úspech a prešiel na model celkových nákladov na starostlivosť, ktorý rozšíril svoje nastavenie sadzieb aj na mimonemocničných poskytovateľov. Stále sa učíme vplyv tejto novej iterácie.

Príklad z Massachusetts

Massachusetts Health Policy Commission (HPC), nezávislá štátna agentúra zriadená legislatívou v roku 2012, prijala v Massachusetts ďalší prístup k spomaleniu výdavkov na zdravotnú starostlivosť. udržať ho v súlade s celkovým ekonomickým rastom štátu. Rada komisárov HPC stanovuje ročnú referenčnú hodnotu rastu nákladov na zdravotnú starostlivosť, celoštátny cieľ pre mieru rastu celkových výdavkov na zdravotnú starostlivosť, ktorý zahŕňa všetky liečebné náklady zaplatené súkromným a verejným platiteľom, čiastky zdieľania nákladov pacienta a čisté náklady na súkromné ​​poistenie. Okrem toho má Komisia monitorovacie a presadzovacie právomoci na riešenie extrémnych výdavkov. Štát má zatiaľ zmiešané výsledky, trvalo a úspešne drží rast pod celoštátnym priemerom, no v niektorých rokoch prekračuje referenčnú hodnotu.

Jeden z našich vlastných členov Rady, ekonóm zdravotnej starostlivosti z Harvardu David Cutler, sedí v tejto komisii a podelil sa o svoje zmysluplné skúsenosti s našou skupinou.

David mi povedal: „Cieľ rastu výdavkov zameriava pozornosť klinického personálu a platcov na naliehavú potrebu ušetriť peniaze. Predstavuje záväzok udržiavať cenovú dostupnosť zdravotnej starostlivosti, ktorý vyjadruje, čo verejnosť od sektora zdravotnej starostlivosti očakáva. Pomáha tiež vláde pochopiť, čo zdravotníctvo potrebuje, aby znížilo náklady.“ Pokračoval: "V Massachusetts sme zistili, že cieľ a okolité akcie inšpirované ním sú nevyhnutné pri znižovaní rastu výdavkov na medicínu."

Odporúčania prehľadov

Vzhľadom na zvolávacie akcie v Marylande a Massachusetts sme sa zamysleli nad našimi správy že: „Chýbajúcou zložkou v snahách USA o zmiernenie rastu výdavkov na zdravotnú starostlivosť je miesto pre kolektívnu akciu.“ Zdá sa, že niektoré ďalšie štáty súhlasia. Okrem Marylandu a Massachusetts, Kalifornia, Connecticut, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon, Rhode Island a Washington zvažujú alebo aktívne implementujú iniciatívy na zmiernenie výdavkov na zdravotnú starostlivosť prostredníctvom stanovenia cieľov.

Rada nabáda k tomuto typu štátnej akcie s federálnou podporou, aby zvolala zainteresované strany, aby sa zapojili do potrebného zberu údajov, analýzy a diskusie, ktorá môže podnietiť stanovenie, monitorovanie a presadzovanie cieľov rastu výdavkov na zdravotnú starostlivosť, ktoré sú primerane porovnané s ekonomickými rast. Naša správa podrobne uvádza štyri odporúčania na umožnenie tohto prístupu:

· Nastavenie cieľového rastu výdavkov s podporou údajov – Štáty sa vyzývajú, aby vytvorili cieľové miery rastu výdavkov na zdravotnú starostlivosť v pomere k veľkosti ich hospodárstva av súlade so štátnymi cieľmi rovnosti, cenovej dostupnosti a prístupu. Dá sa to urobiť individuálne, v koordinácii s inými štátmi alebo s federálnou vládou a mechanizmom môže byť komisia podobná tým, ktoré sa používajú v Marylande alebo Massachusetts, alebo prostredníctvom iných vyhradených alebo už existujúcich štruktúr. Spravovanie musia zabezpečovať rôzne zainteresované strany a musia byť transparentné s verejnosťou. Ciele rastu možno naviazať na kľúčový ekonomický ukazovateľ, ako je hrubý štátny produkt, príjem domácností, mzda alebo index spotrebiteľských cien.

· Monitorovanie rastu výdavkov s podporou údajov – Štáty, ktoré prijímajú ciele rastu výdavkov, by mali vytvoriť monitorovací subjekt – ktorý by im bol udelený právomocou prostredníctvom právnych predpisov alebo výkonných opatrení – na získanie údajov od zainteresovaných strán a sledovanie výkonnosti vo vzťahu k cieľu. Táto zložka je potrebná na pochopenie rozdielov vo výdavkoch a vysokej miery rastu a ich hnacích síl, na identifikáciu konkrétnych zainteresovaných strán, ktoré zažívajú vysoké výdavky alebo rast, a na zistenie rozdielov medzi podskupinami obyvateľstva.

· Presadzovanie cieľov rastu výdavkov na základe údajov – Aby boli ciele účinné, musí existovať mechanizmus presadzovania. Vynucovacie opatrenia sa môžu líšiť v závislosti od subjektu (napríklad platiteľa alebo zdravotného systému) a požadovaného výsledku a môžu zahŕňať verejné oznamovanie údajov, verejné zdôvodňovanie výdavkov alebo cien, plány na zlepšenie výkonnosti alebo priame pokuty a iné sankcie. Massachusettská komisia využívala predovšetkým stratégiu „pomenovania a hanby“ ako spôsob, ako povzbudiť platcov a poskytovateľov, aby obmedzili nadmerné výdavky, hoci nedávno Komisia zaviedla plán na zlepšenie výkonu pre jeden veľký zdravotný systém. Ako ukazujú skúsenosti Massachusetts, možno bude potrebné upraviť mechanizmy presadzovania tak, aby riešili rôzne situácie.

· Federálna podpora pre dátovú infraštruktúru – Dátová infraštruktúra potrebná na implementáciu cieľov rastu výdavkov je nákladná a vyžaduje si vysoko kvalifikovaný personál. Štátom, ktoré sa zaviazali vykonať túto prácu, odporúčame federálnu podporu. Federálna vláda môže tiež poskytnúť spoločné štandardy údajov a šírenie osvedčených postupov.

Zamerali sme sa na štáty vďaka ich už existujúcej aktivite v tomto priestore a ich schopnosti šikovnejšie implementovať tieto politické zmeny, ako aj ich jemnému chápaniu potrieb ich obyvateľstva. Štátom riadený prístup má však aj nevýhody, vrátane vytvorenia ešte väčšej mozaiky rôznych údajov a požiadaviek na podávanie správ pre platcov a poskytovateľov, ktorí majú zastúpenie vo viacerých štátoch. Tiež by sme videli rozdiely v implementácii, pretože niektoré štáty – ako pri expanzii Medicaid – sa rozhodnú nezúčastniť sa.

Existujú aj niektoré oblasti cien zdravotnej starostlivosti, kde majú štáty minimálnu kontrolu, vrátane akcií samopoistených zamestnávateľov a trustov a aspektov cien liekov vrátane federálnych patentov. Z týchto dôvodov Rada nabáda štáty, ktoré sa zapoja do tejto práce, aby sa snažili o federálnu koordináciu a interoperabilitu medzi štátmi s cieľom znížiť záťaž spojenú s podávaním správ pre viacštátnych aktérov.

Minority Report

Tieto obavy boli jedným z dôvodov, prečo podskupina členov Rady vydala menšinové stanovisko k štátom stanoveným cieľom rastu výdavkov, ktoré bolo zahrnuté v konečnom znení. Správa o záležitostiach zdravia. Vzhľadom na určité pochybnosti, či by tieto modely boli vhodné pre všetky štáty, vzhľadom na široký rozsah geografickej diverzity, veľkosti populácie, štátnych rozpočtov a politickej klímy, sa celá Rada nestotožnila s týmto prístupom. Je to jeden segment odporúčaní, kde bola zaregistrovaná menšinová správa, ktorú som spolupodpísal.

Menšinové hľadisko neodmietlo priamo mieru rastu výdavkov, ale namiesto toho odporúčalo počkať na viac údajov, než povzbudiť účasť všetkých 50 štátov. Poznamenali sme: „Zdá sa byť najrozumnejšie pozrieť sa na týchto prvých hýbateľov, aby vytvorili potrebné dôkazy na podporu alebo odmietnutie stanovenia cieľov, aby sa ostatné štáty mohli poučiť zo svojich skúseností.“ Keďže niektoré štáty zaznamenali v období rokov 2013 – 2019 mieru rastu len o jedno percento, nemusia byť vhodné pre rozsiahle investície do dátovej infraštruktúry, zamestnancov a systému zdravotnej starostlivosti, ktoré sú potrebné na efektívne prijatie cieľov rastu.

Vyjadrili sme tiež obavy, že tento prístup je v rozpore s niektorými našimi ďalšími odporúčaniami správy – konkrétne so znížením administratívnych nákladov a zamedzením cenovým zásahom na konkurenčných trhoch zdravotnej starostlivosti.

Pohľad do budúcnosti

Keď sa stále viac štátov púšťa do výzvy stanovenia cieľov rastu výdavkov, budeme mať príležitosť poučiť sa z výrazného nárastu zberu a monitorovania údajov, ktoré budú formovať naše rozhodnutia v oblasti zdravotnej starostlivosti a umožnia nám lepšie slúžiť našej populácii pacientov. Či už prijmeme ciele rastu vo všetkých štátoch, na federálnej úrovni alebo striktne podľa potreby, toto je nástroj, ktorý by sa mal ďalej hodnotiť pri hľadaní spôsobov, ako zmierniť nadmerný, systémový rast výdavkov na zdravotnú starostlivosť.