Podmienky zdravotného poistenia, ktoré sa dozviete, keď sa začne otvorený zápis

to je otvorená registračná sezóna, čas každý rok, kedy milióny amerických pracujúcich a dôchodcov musí si vybrať zdravotný plánči už nové alebo existujúce.

Ale výber zdravotného poistenia môže byť závratný podnik. Zdravotné plány majú veľa pohyblivých častí – ktoré nemusia byť na prvý pohľad v centre pozornosti. A každý má finančné dôsledky pre kupujúcich.

„Je to mätúce a ľudia netušia, koľko by mohli potenciálne zaplatiť,“ povedal Carolyn McClanahanová, certifikovaný finančný plánovač a zakladateľ spoločnosti Life Planning Partners so sídlom v Jacksonville na Floride. Je tiež lekárkou.

Viac od osobných financií:
Pred zrušením plánu Medicare Advantage porovnajte kľúčové náklady
Demokrati varujú pred volebnou urnou Sociálne zabezpečenie a Medicare
Tu je to, čo potrebujete vedieť o pokrytí trhu v roku 2023

Urobiť chybu môže byť nákladné; spotrebitelia sú vo všeobecnosti uzavretí vo svojom zdravotnom poistení na jeden rok, s obmedzenými výnimkami.

Tu je sprievodca hlavnými nákladovými zložkami zdravotného poistenia a tým, ako môžu ovplyvniť váš účet.

Poistné je suma, ktorú platíte poisťovni každý mesiac za účasť na zdravotnom pláne.

Je to možno najtransparentnejšia a najzrozumiteľnejšia nákladová zložka zdravotného plánu – ekvivalent ceny nálepky.

Priemerná prémia pre jednotlivca je 7,911 659 dolárov ročne - alebo 2022 dolárov mesačne - v roku XNUMX, podľa správy o zamestnávateľskom pokrytí od Nadácie Kaiser Family Foundation, neziskovej organizácie. Je to 22,463 1,872 dolárov ročne – XNUMX XNUMX dolárov mesačne – na pokrytie rodiny.

Zamestnávatelia však často platia časť týchto prémií za svojich pracovníkov, čím sa výrazne znižujú náklady. Priemerný pracovník zaplatí v roku 1,327 celkovo 111 6,106 dolárov ročne – alebo 509 dolárov mesačne – za individuálne pokrytie a 2022 XNUMX – XNUMX dolárov mesačne – za rodinné pokrytie po zohľadnení podielu zamestnávateľov.

Vaša mesačná platba môže byť podľa KFF vyššia alebo nižšia v závislosti od typu plánu, ktorý si vyberiete, veľkosti vášho zamestnávateľa, vašej geografickej polohy a ďalších faktorov.

Nízke poistné nemusí nevyhnutne znamenať dobrú hodnotu. Ak navštívite lekára alebo zaplatíte za procedúru, v závislosti od plánu sa vám môže stať, že neskôr dostanete veľký účet.

„Keď si kupujete zdravotné poistenie, ľudia prirodzene nakupujú ako väčšinu produktov – podľa ceny,“ povedala Karen Pollitz, spoluriaditeľka programu KFF na ochranu pacientov a spotrebiteľov.

"Ak nakupujete tenisky alebo ryžu, viete, čo dostanete" za cenu, povedala. „Ale ľudia by naozaj nemali len nakupovať, pretože zdravotné poistenie nie je tovar.

"Plány môžu byť celkom odlišné," dodala.

Mnohí pracovníci tiež dlhujú spoluúčasť – paušálny poplatok – keď navštívia lekára. „Co-pay“ je forma zdieľania nákladov so zdravotnými poisťovňami.

Priemerný pacient zaplatí 27 dolárov za každú návštevu lekára primárnej starostlivosti a 44 dolárov za návštevu špecializovaného lekára, uvádza KFF.

Pacienti môžu dlžiť dodatočné zdieľanie nákladov, ako je spoluúčasť, percento zdravotných nákladov, ktoré spotrebiteľ zdieľa s poisťovateľom. Vo všeobecnosti sa to spustí po zaplatení ročnej odpočítateľnej položky (koncept je podrobnejšie vysvetlený nižšie).

Priemerná miera pripoistenia je podľa údajov KFF 19 % pre primárnu starostlivosť a 20 % pre služby špeciálnej starostlivosti. Poisťovateľ by zaplatil ostatným 81 % a 80 %.

Ako príklad: Ak špeciálna služba stojí 1,000 20 USD, priemerný pacient by zaplatil 200 % – alebo XNUMX USD – a poisťovateľ by zaplatil zvyšok.

Doplatky a spoluúčasť sa môžu líšiť v závislosti od služby, so samostatnými klasifikáciami pre návštevy v kancelárii, hospitalizácie alebo lieky na predpis podľa KFF. Sadzby a pokrytie sa môžu líšiť aj pre poskytovateľov v rámci siete a mimo siete.

Odpočítateľné položky sú ďalšou bežnou formou zdieľania nákladov.

Ide o ročnú sumu, ktorú musí spotrebiteľ zaplatiť z vlastného vrecka, kým zdravotná poisťovňa začne platiť za služby.

Podľa KFF má 2022 percent pracovníkov, na ktorých sa vzťahuje zdravotný plán, v roku 1,763 odpočítateľnú položku. Priemerná osoba s jedným krytím má odpočítateľnú položku XNUMX XNUMX USD.

Odpočítateľná položka sa spája s inými formami zdieľania nákladov.

Tu je príklad založený na nemocničnom poplatku 1,000 500 USD. Pacient s odpočítateľnou sumou 500 USD zaplatí prvých 20 USD z vlastného vrecka. Tento pacient má tiež 100 % spoluúčasť vo výške 20 USD (alebo 500 % zo zostávajúcich 600 USD). Táto osoba by za túto návštevu nemocnice zaplatila celkom XNUMX dolárov z vlastného vrecka.

Zdravotné plány môžu mať viac ako jednu odpočítateľnú položku - možno jednu na všeobecnú lekársku starostlivosť a druhú napríklad na výhody lekárne, povedal Pollitz.

Rodinné plány môžu tiež posúdiť odpočítateľné položky dvoma spôsobmi: kombináciou celkových ročných hotových nákladov všetkých členov rodiny a/alebo vystavením každého člena rodiny samostatnej ročnej odpočítateľnej položky predtým, ako plán pokryje náklady na tohto člena.

Priemerná odpočítateľná položka sa môže značne líšiť podľa typu plánu: 1,322 1,451 USD v pláne organizácie preferovaného poskytovateľa (PPO); 1,907 2,539 USD v pláne organizácie na údržbu zdravia (HMO); XNUMX XNUMX USD v pláne miesta obsluhy (POS); a XNUMX XNUMX dolárov vo vysokom odpočítateľnom zdravotnom pláne podľa údajov KFF o jednorazovom pokrytí. (Podrobnosti o typoch plánov sú podrobnejšie uvedené nižšie.)

Väčšina ľudí má tiež „maximum do vrecka“.

Ide o limit celkových nákladov, ktoré spotrebitelia platia počas roka – vrátane spoluúčasti, spoluúčasti na poistení a spoluúčasti.

"Poisťovateľ od vás nemôže žiadať spoluúčasť u lekára alebo lekárne, ani od vás nemôže požadovať viac spoluúčastí," povedal Pollitz. „To je ono; dal si svoje kilo mäsa.“

Podľa KFF je viac ako 99 % pracovníkov s jednorazovým pokrytím v pláne s maximálnym vreckovým.

A rozsah môže byť veľký: 8 % pracovníkov s jedným pokrytím má podľa údajov KFF maximálne vreckové menej ako 2,000 26 USD, ale 6,000 % má jedno XNUMX XNUMX USD alebo viac.

Maximálne vreckové pre zdravotné plány zakúpené prostredníctvom trhu zákona o dostupnej starostlivosti nemôže prekročiť 9,100 18,200 dolárov pre jednotlivcov alebo 2023 XNUMX dolárov pre rodinu v roku XNUMX.

Zdravotné poisťovne zaobchádzajú so službami a nákladmi odlišne v závislosti od ich „siete“.

„In-network“ označuje lekárov a iných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí sú súčasťou preferovanej siete poisťovateľa. Poisťovatelia podpisujú zmluvy a vyjednávajú ceny s týmito poskytovateľmi v rámci siete. Toto nie je prípad poskytovateľov „mimo siete“.

Tu je dôvod, prečo na tom záleží: Odpočítateľné položky a maximálne vreckové sú oveľa vyššie, keď spotrebitelia vyhľadajú starostlivosť mimo siete ich poisťovateľa – vo všeobecnosti predstavujú približne dvojnásobok sumy v sieti, povedal McClanahan.

Niekedy neexistuje žiadny strop pre ročné náklady na starostlivosť mimo siete.

"Zdravotné poistenie je naozaj o sieti," povedal Pollitz.

"Vaša finančná zodpovednosť za odchod mimo siete môže byť naozaj dosť dramatická," dodala. "Môže vás to vystaviť vážnym poplatkom za lekársku starostlivosť."

Niektoré kategórie plánov neumožňujú pokrytie pre služby mimo siete, s obmedzenými výnimkami.

Napríklad plány HMO patria medzi najlacnejšie typy poistenia, podľa do Aetny. Medzi kompromisy: Plány vyžadujú, aby si spotrebitelia vybrali lekárov v rámci siete a pred návštevou špecialistu vyžadovali odporúčania od lekára primárnej starostlivosti.

Podobne plány EPO vyžadujú aj služby v rámci siete na poistné krytie, ale vo všeobecnosti majú väčší výber ako HMO.

Plány POS vyžadujú odporúčanie na návštevu špecialistu, ale umožňujú určité pokrytie mimo siete. Plány PPO vo všeobecnosti prinášajú vyššie poistné, ale majú väčšiu flexibilitu, čo umožňuje návštevy mimo siete a špecialistov bez odporúčania.  

"Lacnejšie plány majú užšie siete," povedal McClanahan. "Ak nemáte radi lekárov, možno nebudete mať dobrý výber a budete musieť odísť zo siete."

Existuje kríženie medzi vysoko odpočítateľnými zdravotnými plánmi a inými typmi plánov; prvé z nich majú vo všeobecnosti odpočítateľné položky vo výške viac ako 1,000 2,000 USD a XNUMX XNUMX USD, v uvedenom poradí, na krytie pre jednu osobu a rodinu a sú spárované so zdravotným sporiacim účtom, daňovo zvýhodnený spôsob, ako si spotrebitelia ušetriť na budúce zdravotné náklady.

Rozpočet patrí medzi najdôležitejšie úvahy, povedal Winnie Sun., spoluzakladateľ a výkonný riaditeľ Sun Group Wealth Partners v Irvine v Kalifornii a člen poradnej rady CNBC.

Napríklad, mali by ste problém zaplatiť 1,000 XNUMX dolárov za lekársku starostlivosť, ak potrebujete zdravotnú starostlivosť? Ak áno, vašou najlepšou stávkou môže byť zdravotný plán s vyššou mesačnou prémiou a menšou spoluúčasťou, povedal Sun.

Podobne starší Američania alebo tí, ktorí každý rok vyžadujú veľa zdravotnej starostlivosti – alebo ktorí očakávajú, že budú mať v nasledujúcom roku nákladný postup – si môžu vybrať plán s vyššou mesačnou prémiou, ale nižšími požiadavkami na zdieľanie nákladov.

Zdravým ľuďom, ktorí vo všeobecnosti každý rok nevyčerpajú svoje výdavky na zdravie, môže byť celkovo lacnejšie mať plán s vysokou spoluúčasťou so zdravotným sporiacim účtom, povedal McClanahan.

Spotrebitelia, ktorí sa zaregistrujú do plánu s vysokou spoluúčasťou, by mali použiť svoje mesačné úspory na poistnom na financovanie HSA, uviedli poradcovia.

"Pri výbere poistenia pochopte prvé doláre a potenciálne posledné doláre," povedal McClanahan s odkazom na vopred stanovené poistné a zdieľanie nákladov na konci.

Každý zdravotný plán má „súhrn výhod a pokrytia“, ktorý predstavuje kľúčové informácie o zdieľaní nákladov a podrobnosti o pláne jednotne vo všetkých zdravotných poisteniach, povedal Pollitz.

"Vyzývam ľudí, aby strávili trochu času s SBC," povedala. „Nečakajte hodinu pred termínom, aby ste sa mohli pozrieť. V stávke je veľa."

Ďalej, ak v súčasnosti používate lekára alebo sieť poskytovateľov, ktorí sa vám páčia, uistite sa, že títo poskytovatelia sú pokrytí vaším novým poistným plánom, ak máte v úmysle prejsť, povedal McClanahan. Môžete sa pozrieť do online adresára poisťovateľa alebo zavolať svojmu lekárovi alebo poskytovateľovi a opýtať sa, či akceptujú vaše nové poistenie.

Rovnaké zdôvodnenie platí pre lieky na predpis, povedal Sun: Zmenili by sa náklady na vaše súčasné predpisy v rámci nového zdravotného plánu?