Dôchodcovia môžu čeliť týmto problémom s Medicare Advantage, zistil prieskum

Seniori, ktorí sa rozhodli pre súkromné ​​plány poistenia Medicare, by sa podľa novej štúdie nemali hanbiť za odmietnutie predbežných povolení.

Z 35 miliónov žiadostí zaregistrovaných v programe Medicare Advantage, ktorí v roku 2021 žiadali o predchádzajúce povolenie na poskytovanie zdravotníckych služieb alebo liekov, boli dva milióny z týchto žiadostí úplne alebo čiastočne zamietnuté. nová analýza z Nadácie Kaiser Family Foundation (KFF), neziskovej organizácie.

Ale z 11 % prípadov, ktoré boli napadnuté, poisťovne podľa správy zrušili viac ako 4 z 5 (82 %) svojich pôvodných rozhodnutí.

Výsledky poukazujú na to, že schvaľovací proces môže pacientom vytvárať zbytočné prekážky pri poskytovaní lekárskej starostlivosti a zdôraznili, že seniori môžu chcieť stráviť viac času nakupovaním týchto populárnych plánov, aby sa týmto problémom vyhli.

„Vysoká frekvencia priaznivých výsledkov po odvolaní vyvoláva otázky, či by mal byť schválený väčší podiel počiatočných rozhodnutí,“ napísali Jeannie Fuglesten Biniek, pridružená riaditeľka KFF pre program Medicare Policy a Nolan Sroczynski, dátový analytik KFF.

„Mohlo by to odrážať počiatočné požiadavky, ktoré neposkytli potrebnú dokumentáciu. V oboch prípadoch bola zdravotná starostlivosť, ktorá bola nariadená poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a v konečnom dôsledku považovaná za nevyhnutnú, potenciálne odložená z dôvodu dodatočného kroku odvolania sa proti pôvodnému rozhodnutiu o predchádzajúcej autorizácii, čo môže mať negatívny vplyv na zdravie príjemcov,“ uzavreli autori.

Neber nie ako odpoveď

Obruč pred autorizáciou primárne ovplyvňuje ľudí zapísaných do plánov Medicare Advantage, privatizovanej verzie tradičného programu Medicare s riadenou starostlivosťou.

V roku 2022 boli prakticky všetci účastníci Medicare Advantage (99 %) zapísaní do plánu, ktorý si vyžadoval predchádzajúce povolenie na niektoré služby. Podľa štúdie KFF, ktorá preskúmala údaje z 515 zmlúv Medicare Advantage, ktoré predstavujú 23 miliónov zapísaných do programu Medicare Advantage, si najčastejšie drahšie služby, ako je chemoterapia alebo pobyty v kvalifikovaných ošetrovateľských zariadeniach, vyžadujú predchádzajúce povolenie.

Príbeh pokračuje

Predchádzajúce povolenie na poistné krytie existuje už dlho. Je to spôsob, ako poisťovne obmedzujú svoje náklady skríningom, aby údajne skontrolovali, či ľuďom nie sú predpísané postupy a služby, ktoré nie sú z lekárskeho hľadiska nevyhnutné.

"Poisťovatelia sa líšia v tom, ako používajú predbežnú autorizáciu," povedal Biniek pre Yahoo Finance. "Bol som prekvapený, aké veľké rozdiely boli medzi plánmi alebo medzi poisťovateľmi."

Napríklad miera odmietnutia sa pohybovala od 3% pre Anthem a Humana do 12% pre CVS (Aetna) a Kaiser Permanente, zistili výskumníci. Podiel zamietnutí, proti ktorým bolo podané odvolanie, bol v prípade CVS (20 %) a Cigna (19 %) takmer dvakrát vyšší ako priemer (11 %). Zatiaľ čo podstatne nižší podiel (1 %) zamietnutí Kaiser Permanente bol odvolaný.

Aby bolo jasné, zlomok (380,000 10) z tých procedúr a služieb, ktoré dostali zelenú, keď sa pacienti posunuli späť, bola pokrytá len čiastočne. Napríklad žiadosť o predchádzajúce povolenie mohla zahŕňať XNUMX terapeutických sedení, ale iba päť bolo schválených, zistili vedci.

Napriek tomu „ľudia, ktorí prechádzajú týmto odvolacím procesom, sú často úspešní,“ povedal Biniek. "Nevieme, či je to preto, že ľudia, ktorí sa rozhodnú odvolať, majú na to najlepší argument, ale ľudia môžu mať viac príležitostí na to, aby boli niektoré z týchto žiadostí nakoniec schválené."

Medicare Advantage verzus tradičné Medicare

Zatiaľ čo tradičná Medicare zriedka vyžaduje predchádzajúce povolenie na zdravotnícke služby alebo medicínu, veľkým lákadlom plánov Medicare Advantage je to, že zvyčajne poskytujú určité pokrytie výhod, ktoré nie sú zahrnuté v tradičnom Medicare, ako sú okuliare, zubné pokrytie a kurzy fitness.

Približne jeden zo štyroch (24 %) príjemcov Medicare zapísaných do plánu Medicare Advantage uviedol jeho ďalšie výhody pri výbere svojho plánu, podľa dvojročného zdravotného poistenia The Commonwealth Fund 2022. Prehľad 1,605 20 dospelých zapísaných do Medicare. Jeden z piatich (XNUMX %) tiež poukázal na to, že ako hlavný dôvod svojho výberu sa obmedzil na vreckové.

"Toto je jeden z veľkých kompromisov, ktoré ľudia robia pri výbere Medicare Advantage," povedal Biniek.

Ale mnohí áno. V minulom roku sa takmer polovica (48 %) oprávnených príjemcov Medicare, alebo 28.4 milióna ľudí z celkového počtu 58.6 milióna príjemcov Medicare, zapísala do plánov Medicare Advantage.

Zákazníci Medicare Advantage sa musia spýtať na pravidlá predbežnej autorizácie

Jedným zo spôsobov, ako pomôcť predísť problémom s odvolaním sa na zamietnuté predbežné povolenia, je preskúmať tieto požiadavky medzi rôznymi plánmi Medicare Advantage, keď sa seniori chcú zaregistrovať, povedal Biniek.

Ako súčasť svojho dohľadu nad plánmi Medicare Advantage, Centrá pre Medicare a Medicaid Services (CMS) vyžadujú od týchto poisťovateľov, aby predložili údaje pre každú zmluvu Medicare Advantage, ktorá zahŕňa počet predchádzajúcich rozhodnutí o povolení vykonaných počas roka a či bola žiadosť schválená. . Poisťovatelia sú navyše povinní uviesť počet pôvodných rozhodnutí, proti ktorým bolo podané odvolanie, a výsledok tohto procesu.

„Správa Kaisera neobsahuje dôvody odmietnutia, ale iné štúdie ukázali, že chýbajúce papiere a chyby v lekárskom kódovaní sú bežné,“ povedal Philip Moeller, odborník na medicínu a sociálne zabezpečenie a hlavný autor knihy „Získajte, čo je vaše” Séria kníh o sociálnom zabezpečení, Medicare a zdravotnej starostlivosti, povedal Yahoo Finance.

Dôvod, prečo správa nezahŕňa podrobnosti o zamietnutiach: Poisťovne Medicare Advantage nie sú povinné uvádzať dôvod zamietnutia v hlásení do CMS, napríklad či sa služba nepovažovala za nevyhnutnú z lekárskeho hľadiska, nebola poskytnutá nedostatočná dokumentácia alebo iné požiadavky na pokrytie neboli podľa vedcov splnené.

"Keď je to odmietnuté, musia pacientovi povedať dôvod," povedal Biniek. "Ak sú zamietnuté, stojí za to porozprávať sa s ich poskytovateľom a kontaktovať poisťovateľa, aby ste sa uistili, že rozumejú prečo."

Dobrou správou je, že Bidenova administratíva odporučila zmeny v schvaľovacom procese. V decembri CMS zverejnila dve pravidlá, ktoré vyžadujú, aby plány Medicare Advantage prepracovali elektronický proces, ktorý používajú na schvaľovanie lekárskych služieb a receptov.

Ustanovenia v prvé navrhované pravidlo sú zamerané na zlepšenie používania elektronických procesov predchádzajúcej autorizácie, ako aj na rýchlosť a transparentnosť rozhodnutí a vzťahujú sa na Medicare Advantage a niektoré ďalšie poisťovne. The druhé navrhované pravidlo objasňuje kritériá, ktoré môžu byť použité v plánoch Medicare Advantage pri vytváraní zásad predchádzajúceho povolenia, a časové obdobie, počas ktorého je predchádzajúce povolenie platné.

"Pri pohľade do budúcnosti boli poisťovatelia Medicare Advantage upozornení CMS a Kongresom, aby výrazne zlepšili proces predchádzajúceho schvaľovania," povedal Moeller. „Veci sa teda pravdepodobne zlepšia, ale to je, samozrejme, len malá útecha pre ľudí, ktorým bola nespravodlivo odopretá starostlivosť. Odkazom je, že odvolania fungujú a že ľudia by sa mali častejšie brániť proti nepriaznivým rozhodnutiam.“

Kerry je senior reportér a publicista v Yahoo Finance. Sledujte ju na Twitteri @kerryhannon.

Kliknutím sem získate najnovšie ekonomické správy a ekonomické ukazovatele, ktoré vám pomôžu pri rozhodovaní o investíciách

Prečítajte si najnovšie finančné a obchodné správy od spoločnosti Yahoo Finance

Stiahnite si aplikáciu Yahoo Finance pre jablko or Android

Postupujte Yahoo Finance na Twitter, facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIna YouTube